Formulario de Afiliación

1. Nombre completo *

2. Correo electrónico *

3. Teléfono *

4. Fecha de nacimiento *

5. Profesión *

Seleccione como máximo 2 opciones

Especialista en Medicina Interna

Especialista en otra área

Residente de Medicina Interna

Médico General

6. Año de incorporación a la especialidad de Medicina Interna o de incorporación como médico general*

7. Código Médico *

8. Lugar de trabajo *

9. ¿Desea que se le incluya en el directorio de asociados y sitio web de la ASOCMI? *

Si

No gracias

10. Mi preferencia para la cancelación de la cuota es: *

Por favor, enviar los comprobantes a tesoreria@medinternacr.com

Transferencia semestral

Transferencia anual

11. ¿Desea tener correo electrónico de la asociación? *

Como afiliado puede acceder a tener email propio, ejemplo su.nombre@medinternacr.com

Si

No

12. Términos específicos para mantener el título de afiliación: • Cuota de ¢60.000 por año (¢5.000 al mes) para Internistas y Subespecialistas. • Cuota de ¢30.000 por año (¢2.500 al mes) para Médicos Generales y Residentes. Y comprende que la cuota podría variar según los estatutos y las decisiones de la Asamblea General.

Comprendo

No comprendo